【案例介绍】

2023 年 6 月，市民殷女士在保险代理人推荐下，投保了某保险公司的一款重大疾病保险，保险合同约定保障包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞等 120 种重大疾病。投保时，李女士如实告知了自己曾患轻微贫血的病史，保险公司核保通过。

2024 年 11 月，李女士因持续胸痛前往医院检查，被确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并行冠状动脉搭桥手术。术后，李女士向保险公司提交理赔申请，希望获得 50 万元的重疾保险金。然而，保险公司在审核后，以李女士所患疾病未达到合同约定的 “开胸进行冠状动脉搭桥手术” 理赔标准为由，出具拒赔通知书。

殷女士对此结果难以接受，认为自己的手术已经对健康造成重大影响，且花费巨额医疗费用，保险公司应按保额理赔。多次协商无果后，李女士向当地保险行业协会投诉，并最终选择通过法律途径维权。法院审理过程中，详细比对保险合同条款与李女士的诊疗记录，发现合同条款对冠状动脉搭桥手术的理赔条件明确限定为 “开胸” 方式，而李女士接受的是微创手术，不符合合同约定。最终，法院驳回了李女士的诉讼请求。

【案件分析】

1．保险合同条款的约束性：根据《保险法》第十三条，保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。本案例中，保险合同对冠状动脉搭桥手术的理赔条件进行了明确约定，该条款对双方均具有法律约束力 。

2．如实告知与核保结果的关联性：李女士在投保时如实告知轻微贫血病史，保险公司核保通过，这一环节李女士已履行如实告知义务，但核保通过并不等同于所有疾病情况都能获得理赔，最终仍需以合同约定的理赔条件为准。

3．合同条款解释原则：虽然保险合同存在一定专业性，但法院审理时遵循 “通常理解” 和 “有利于被保险人” 的解释原则。不过在本案中，合同对 “冠状动脉搭桥手术” 理赔条件的约定清晰明确，不存在歧义，因此不适用有利于被保险人的解释。

【案例提示】

1．谨慎阅读保险条款细节：消费者投保重大疾病保险时，不能仅关注保障疾病种类和保额，更要仔细研读每种疾病的理赔标准和条件，特别是涉及手术方式、诊断标准等细节条款，避免因理解偏差产生理赔纠纷。

2．明确保险产品差异：不同保险公司的重大疾病保险，对同一疾病的理赔定义可能存在差异。如冠状动脉搭桥手术，有的产品仅认可开胸手术，有的则将微创手术纳入保障范围。消费者应对比不同产品条款，结合自身需求选择最适合的保险产品。

3．留存沟通证据：在与保险代理人沟通、投保过程中，尽量以书面形式留存重要信息，如代理人的承诺、产品介绍等。若后续发生纠纷，这些证据有助于维护自身合法权益。

指导单位：巢湖金融监管分局

内容来源：人保健康合肥中支